Il trattamento conservativo (ortesi, calzature fisiologiche, fisioterapia) è indicato negli stadi iniziali “stadio 0 - 1” e costituisce un palliativo accettabile in tutti quei casi che non possono essere trattati chirurgicamente in modo definitivo “stadio 2 -3” come nel caso di malattie generali che controindicano l’intervento.
Le indicazioni alla chirurgia dell’alluce valgo sono rappresentate dalla deformità ingravescente e squilibrio biomeccanico, dalla metatarsalgia e dalla intolleranza alle calazature.
L’evoluzione verso un trattamento di tipo chirurgico e senz’altro indicato dalla sintomatologia dolorosa riferita dal paziente in associazione alla posizione della testa del I metatarso allineato sui sesamoidi. Figurativamente potremmo rappresentare il I metatarso come un treno sui binari, con questi ultimi rappresentati dai due sesamoidi.
Nello stadio 2-3 si ha la perdita dei rapporti articolari tra la testa del I metatarso e i sesamoidi, “come un treno che deraglia” determinando un orientamento terapeutico di ordine chirurgico.
Il gold standard chirurgico del trattamento dell’alluce valgo ha come obiettivo quello di ristabilire una articolazione MF congrua (miglioramento del P.A.S.A: proximal articular set angle), ricondurre l’angolo intermetatarsale a parametri normali, riallineare i sesamoidi e la testa metatarsale, normalizzare il rapporto retroavampodalico e controllare i fattori che hanno causato la deformità.
Dalla fine del 1800 ad oggi sono state descritte più di 150 tecniche chiruriche per l’alluce valgo.
Attualmente l a scelta del tipo di tecnica chirurgica dipende dal:
- grado deviazione dell’angolo intermetatarsale
- grado di inefficienza del primo raggio
- grado di alterazione del rapporto retroavampodalico.
La chirurgia odierna consente:
• Minima degenza
• No dolore
• Risoluzione problema estetico e funzionale
• Anestesia locale
• Possibilità di eseguire l’intervento ambulatorialmente
• Day-surgery
• Carico immediato
• Ripresa veloce dell’attivita’sportiva
APPROCCIO CHIRURGICO
Alcuni fattori vanno valutati accuratamente quando si propone ad un paziente un intervento per la correzione dell’alluce valgo : l’attività sportiva, gli hobbies e gli sport praticati ,i reperti obiettivi e le valutazioni radiografiche .
Inoltre vanno considerati l’età , il sesso e le aspettative del paziente.
Questi fattori sono importanti non solo per stabilire se una correzione chirurgica sia opportuna, ma anche per decidere quale tipo di procedura chirurhica sia più appropriata.
è tecnicamente impossibile operare con una sola tecnica chirurgica, pena l’insuccesso.
Per tali motivi da diversi anni abbiamo messo a punto un protocollo matematico che con estrema precisione ci permette di conoscere, prima dell’intervento quali sono gli orientamenti nei tre piani dello spazio : asse x – y - e z che dobbiamo dare alla nostra osteotomia ( taglio dell’osso) per riportare in posizione corretta la testa metatarsale “Il treno che ha deragliato si deve riportare sui suoi binari”.
Il modello matematico ci permette di eseguire osteotomie con valori universali e ripetibili e consente di confrontare a distanza i successi od insuccessi della nostra chirurgia. Quindi non bisogna più studiare il tipo di taglio ma studiare la geometria spaziale del taglio per arrivare cosi ad un progetto universale (uguale per tutti).
Quindi potremmo decidere il tipo di taglio matematizzato più adatto: Austin, Kalish, Reverdin Green, Scarf, Weil osteotomie della base ecc..
I risultati saranno sicuramente superiori in quanto personalizzati con una degenza decisamente minore.
Va sempre sottolineato che l’alluce valgo e “sintomo “ di un sistema posturale anomalo e che quindi vanno studiate anche le problematiche a monte della deformità : instabilità di sotto - astragalica, ipermobilità del primo raggio, pronazione, alterazioni del rapporto retroavampiede, cavismo, dismetrie, fratture, vizi posturali, alterazioni dell’equilibrio ecc..
Tutti questi studi saranno necessari per valutare eventuali trattamenti preoperatori, postoperatori (Deb, ginnastica posturale, ottimizzazioni neuroposturali, ortesi ecc..) proprio per evitare le tanto temute “recidive”.
A) Interventi demolitivi l’articolazione :
1- Keller
2- Valenti
3- Regnauld
Agiscono solo sulla base della falange. Accorciano di molto il dito; determinano una relativa inefficienza digitale dell’alluce nella fase di spinta con sovraccarico delle teste metatarsali centrali. Sono praticamente in disuso per l’avvento delle tecniche osteotomiche. Possono essere efficaci solo in casi selezionati
B) Interventi di minima incisione :
1- Tecnica di de Prado (erroneamente chiamata tecnica con il laser). Usata in USA negli ani 60-70 attualmente è limitata a correzione di deviazioni semplici (è una tecnica prevalentemente estetica. è altamente recidivante nel tempo).
Tecnica di Bosch – Seri (chiamata anche tecnica del filo). Può dare dei buoni risultai in deviazioni in valgo con assenza di artrosi metatarso-sesamoidea.
C) Tecniche Osteotomiche: Si distinguono in osteotomie della base, della diafisi e della testa.
1- Osteotomie della base: Si utilizzano con angoli IMA ( angolo intermetatarsale superiore i 20 gradi)
assenza di carico). Hanno indicazioni in particolari tipi di piedi.
2- Osteotomie della diafisi: Scarf – Besse Maestro ecc. Usate prevalentemente in Francia determinano un buon riallineamento a spese di un taglio lungo .
Danno buoni risultati su angoli IMA (angolo intermetatarsale tra i 14 e 18 gradi)
3- Osteotomie della testa: Chevron pura, Austin matematizzata, Kalish., Weil – Ronconi, Reverdin ecc.. Sono le piu’ usate e danno buoni risultati (90%) su angoli IMA (angolo intermetatarsale tra i 12 e 16 gradi)
D- Osteotomie combinate:
Sono tecniche chirurgiche che interessano il retro piede e l’avampiede con e senza emimpianti. Hanno indicazione su deformità complesse ed in presenza di grave artrosi. Danno buoni risultati estetici e funzionali.